История. Пересадка печени начиналась с гетеротопической пересадки в эксперименте на собаках, проведенной С. Welch в 1955 г. в Бостоне (США). Первая трансплантация печени в клинических условиях была выполнена Т. Старзлом 1 марта 1963 г. в Чикаго. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от ребенка, погибшего в результате опухоли мозга. Смерть реципиента через 5 ч после операции показала в полной мере значимость проблемы коагулопатии в этой области медицины. Вторая трансплантация была выполнена 5 мая 1963 г. 48-летнему мужчине с первичной гепатоцеллюлярной карциномой. Донором был 55-летний мужчина с первичной глиомой мозга и церебральной смертью. Операция прошла успешно, но реципиент умер через 22 дня от пневмонии. 6 августа 1963 г. была сделана третья попытка, окончившаяся смертью больного от тромбоэмболии полой вены.
В ноябре 1963 г. трансплантацию печени совершил Р. Калнэ в Кембридже. К концу 1967 г. в мире было проведено несколько десятков трансплантаций, в том числе 14 — Т. Старзлом. Однако ни один из пациентов не прожил более 12 мес. после операции. Тем не менее демонстрация в октябре 1967 г. по Американскому телевидению четырех девочек в возрасте от 14 до 42 мес., которым Т. Старзл за 1—3 мес. до этого выполнил трансплантацию печени, произвела ошеломляющее действие на общественность и привлекла огромный интерес средств массовой информации. Суммируя результаты первых пересадок, Т. Старзл отметил, что трансплантация печени может иметь клиническое значение, однако необходимо совершенствовать хирургическую технику в иммуносупрессивную терапию.
К середине 1970-х годов во всем мире 40 коллективами хирургов были выполнены в общей сложности 228 трансплантаций печени. Однако число реабилитированных пациентов не превышало 20. Причиной неудач были тяжелое исходное состояние больных в связи с поздним их включением в лист ожидания при тяжелой печеночной недостаточности, запущенном раке печени на фоне тяжелых инфекционных осложнений и пониженного питания. Тем не менее к этому времени были выявлены важные тенденции, вселявшие определенный оптимизм: во-первых, проблема отторжения при пересадке печени оказалась менее острой, чем при пересадке почек, во-вторых, пациенты, избежавшие ранних послеоперационных осложнений, в последующем могли рассчитывать на достаточно высокий уровень реабилитации. Важным шагом, позволившим контролировать положение во время и сразу же после операции, явились применение холодовой перфузии раствором Коллинза in situ, отказ от гетеротопической пересадки печени, при которой имели место конкурентные взаимоотношения трансплантата с собственной печенью реципиента и быстрое сморщивание пересаженной печени. Использование кавокавального шунтирования и стандартизация других оперативных приемов, а также появление нового иммуносупрессанта — циклоспорина А, способствовали экспоненциальному росту количества трансплантаций печени.
К концу 1980-х годов в Питтсбурге, ставшем трансплантационной Меккой, ежегодно под руководством Т. Старзла выполняли более 500 трансплантаций печени в год. На конгрессе, посвященном 25-летию первой пересадки печени, который проводился в 1988 г. в Питтсбурге, было зачитано обращение президента США
Р. Рейгана, в котором особо отмечались заслуги Т. Старзла в становлении этой области медицины. Кроме этого, был представлен новый консервирующий раствор, созданный Ф. Бельцером — UW-раствор Висконсинского университета, позволявший увеличить время консервации печени с 6 до 24 ч.
К этому времени стали широко использовать ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс, позволявшие объективно и всесторонне оценивать тяжесть поражения, своевременно устанавливать показания к операции и избегать интра- и послеоперационных осложнений. Трансплантация печени стала рассматриваться как метод выбора в лечении органодеградирующих ее заболеваний и приобрела соответствующую социальную значимость. Дальнейшее совершенствование оперативной техники и иммуносупрессии позволило значительно расширить показания к трансплантации печени и начать выполнение родственных сегментарных пересадок, а также мультиорганные трансплантации с одновременной пересадкой печени и сердца, печени и почки, печени и поджелудочной железы, печени и кишечника, трех и четырех органов. Появление в 1990-х годах новых иммуносупрессантов и широкое использование, в частности, препарата FK-506 (прографа) увеличило годичную выживаемость реципиентов до 90 %.
Статистические данные. К 1997 г. в мире выполнено в общей сложности 50 000 трансплантаций печени, а число ежегодно выполняемых операций превышает 8000, главным образом за счет США и стран Западной Европы. Например, в 1996 г. Евротрансплант, объединяющий Германию, Австрию, Бельгию, Нидерланды и Люксембург, выполнил 1032 трансплантации печени, Франция — 626, Италия — 426, Испания — 700, Великобритания — 652, США — 4058 трансплантаций, что составило от 7,1 до 18,2 операций на 1 млн. населения. Истинная же потребность в этих операциях сейчас составляет 50 на 1 млн.
Отбор кандидатов. В настоящее время его проводят с учетом потребности, срочности и выполнимости трансплантации печени. В идеале эта операция показана в тех случаях, когда уже невозможно рассчитывать на выздоровление или стабилизацию патологического процесса, но еще можно добиться успеха путем трансплантации. При большинстве органодеградирующих заболеваний этот момент наступает за 6—12 мес. до смерти и его критерии зависят от основного и сопутствующего заболеваний, их осложнений, а также возраста.
К основным заболеваниям, требующим пересадки, относятся терминальная стадия хронических заболеваний печени, ее злокачественные опухоли, не подлежащие резекции, острая необратимая печеночная недостаточность и врожденные нарушения метаболизма с поражением печени. Абсолютными противопоказаниями к пересадке печени являются сепсис, опухолевые метастатические поражения, алкоголизм, прогрессирующие сердечно-легочные заболевания, психические болезни, отсутствие достаточной мотивации у больного или родственников для этого метода лечения. Хронологический возраст сам по себе не является противопоказанием для трансплантации, но возрастные изменения интеллекта и сопутствующие заболевания (в том числе сосудистые) позволяют считать возраст старше 60 лет относительным противопоказанием к операции, как и пониженное питание, характерное для конечной стадии заболеваний печени, наличие местных очагов инфекции и выполнение различных операций на печени (в том числе реконструкций желчных путей) в анамнезе. В конечной стадии хронических заболеваний печени (билиарном циррозе, склерозирующем холангите, билиарной атрезии, вирусных или лекарственных заболеваниях печени, алкогольном циррозе, поражении печени при гемахроматозе и других нарушениях метаболизма) признаками, указывающими на неблагоприятный прогноз в течение 6—12 мес., являются появление энцефалопатии, асцита, не купируемого назначением диуретиков, быстрое прогрессирование желтухи, повторное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гипо- и диспротеинемия, снижение уровня протромбина.
Прогностическая значимость отдельных симптомов различается в зависимости от основного заболевания и поэтому в трансплантологии созданы прогностические модели, позволяющие с достаточно большой точностью предугадать дальнейшее развитие заболевания. Например, если при алкогольном циррозе значение протромбинового времени (в секундах), умноженное на 4,6, в сумме с уровнем билирубина (в миллиграммах на квадратный дециметр) превышает 100, пациент погибнет в ближайшие б мес. По времени трансплантацию печени при ее хронических заболеваниях желательно выполнить до развития массивного кровотечения из варикозно расширенных вен, необратимого гепаторенального синдрома, кахексии, выраженной печеночной остеодистрофии, превышения уровня билирубина 400 мкмоль/мл, снижения альбумина крови до 18 г/л, плохо контролируемой коагулопатии, сердечно-сосудистой недостаточности с анасаркой, асцитом и выпотным плевритом. Пациенты со злокачественными опухолями (чаще гепатоцеллюлярной карциномой и холангиокарциномой) в ряде случаев являются идеальными кандидатами для трансплантации печени в связи с относительно молодым возрастом и отсутствием печеночной недостаточности. Они, как правило, не отказываются от предложенной трансплантации. Однако необходимо всеми доступными средствами убедиться в отсутствии метастазов, так как в противном случае даже успешно проведенная операция не оправдает себя из-за быстрого продолжения основного процесса на фоне иммуносупрессии. Острая печеночная недостаточность на фоне вирусного или лекарственного гепатита встречается реже, но отличается быстро прогрессирующим течением и заканчивается летально в 60—80 % случаев в течение нескольких недель. Она требует ургентной трансплантации, которая должна быть проведена до развития комы IV стадии, сепсиса, гепаторенального синдрома и выраженной коагулопатии.
Обследование. Для больного, являющегося потенциальным кандидатом на трансплантацию печени, алгоритм обследования состоит из сбора анамнеза, объективного исследования, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических исследований и оценки состояния сердца и легких.
Собирая анамнез, уточняют этиологию заболевания печени, факторы риска развития вирусного гепатита (в том числе переливания крови, внутривенные введения лекарств, татуировки), наличие алкоголизма, токсических воздействий, длительного приема лекарств, определяют вероятность семейного варианта заболевания, обращают внимание на иммунные нарушения, длительность заболевания печени и его основные осложнения — асцит, отеки, энцефалопатию, желудочно-кишечные кровотечения, отставание в росте, наличие кровоизлияний, зуда, боли в животе, снижение либидо и импотенцию, хроническую диарею.
При осмотре обращают внимание на выраженность желтухи и признаки хронического заболевания печени — сосудистые звездочки, эритему ладоней, гинекомастию, атрофию яичек, контрактуру Дюпюитрена, увеличение паращитовидных желез, наличие асцита, плеврита, периферических отеков, анасарки, венозных коллатералей на передней брюшной стенке, наличие грыжи пупочной или передней стенки живота, а также рубцов на ней. Оценивается питание больного, мышечный статус, наличие стрий на передней брюшной стенке, размеры печени и селезенки, масса и рост, развитие, состояние сердца и легких.
Лабораторное обследование включает общий анализ крови (в том числе на тромбоциты), анализ на электролиты (Na, К, С1) крови и мочи, сахар, калий, фосфор, магний, углекислый газ, мочевину и креатинин крови, клиренс креатинина, общий анализ мочи, анализы на общий и прямой билирубин, на трансаминазы, щелочную фосфатазу, белок и белковые фракции, уровень аммиака, холестерина и триглиперидов в крови, коагулограмму, определение уровня протромбина и протромбинового времени, количества альфа-фетопротеина, группы крови, показателей функции щитовидных желез — ТЗ RIA, T4 RIA, TSN. При необходимости выполняют и другие лабораторные исследования (определение уровня железа, серологические тесты на гепатит А, В, С и др.).
В обязательном порядке выполняют УЗИ печени, желчных путей и доплеровское исследование сосудов печени, а также компьютерную томографию печени, других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, головы. В отдельных случаях проводят артериографию печени, аортографию, холангиографию, биопсию печени и рентгенографию печеночных вен (трансумбиликально), рентгенологическое исследование органов грудной клетки и отдельных костей. Эндоскопические процедуры включают эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию. Оценка состояния органов грудной клетки выполняется с помощью электро-, эхокардиограмм, определения напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Исключение инфекционных заболеваний или носительства предполагает выполнение серологических исследований на питомегаловирус, вирусы Эпштейна — Бара, простого герпеса, СПИД, бактериологические посевы мочи, аспитической жидкости, кала, кожные пробы на туберкулез, кандидоз. При необходимости привлекаются смежные специалисты.
После окончания обследования состояние больного оценивается комиссией в составе хирурга, гепатолога, анестезиолога, психиатра и принимается решение о возможности включения данного пациента в лист ожидания на трансплантацию печени и о необходимости и тактике предоперационной подготовки. Как правило, она необходима при наличии асцита, желудочно-кишечного кровотечения, эндефалопатии, перитонита. В частности, при асците ограничивается прием жидкости до 1 л/сут, назначаются постельный режим и малосолевая диета (2 г NaCl/сут), диуретики и при необходимости (при скоплении 4—10 л асцитической жидкости) лапарацентез, а также после ликвидации асцита внутривенное введение альбумина в дозе 4—6 г на 1 л удаленной жидкости. Для профилактики перитонита применяют антибиотики (норфлоксацин — 400 мг/сут). При желудочно-кишечных кровотечениях используют склеротерапию варикозно расширенных узлов (тампонаду), антацидные препараты, и в том числе гистамин-2-блокаторы. При энцефалопатии назначают очистительные клизмы, лечение сепсиса, коррекцию сдвигов гомеостаза, диету с ограничением белка.
Лист ожидания для пересадки печени, как правило, имеет четыре степени ургентности. При I — состояние пациента позволяет ему находиться дома, при II — периодически проводится лечение тех или иных осложнений в госпитальных условиях, при III — больной постоянно находится в больнице и требует ухода и лечения, при IV — пациент лечится в реанимации, ориентировочный прогноз жизни — 7 сут. В этих случаях показана трансплантация печени в течение 24 ч.
Донорское обеспечение. Критериями отбора донора являются отсутствие в прошлом заболеваний печени, опухолей, алкоголизма, инфекционных заболеваний, а также эпизодов длительной гипотонии, остановки сердца. Обязательно учитываются предполагаемые размеры донорской печени на основании роста и массы донора и величины реберного угла, которые должны соответствовать таким же размерам реципиента. Необходима совместимость донора и реципиента по группе крови. Таким образом, условия подбора пары донор — реципиент значительно упрощены по сравнению с таковыми при трансплантации других органов и сводятся к совместимости по группе крови и соответствию антропометрических данных.
Исследованиями на больших группах больных доказано, что частота и тяжесть кризов отторжения не повышаются ни при положительной лимфоцитотоксической реакции, ни при несовпадении реципиента по резус-фактору и системам антигенов гистосовместимости. Такая иммунологическая толерантность связывается с разведением крови реципиента массивными интра- и послеоперационными гемотрансфузиями при трансплантации печени. Важна и большая масса самой печени, содержащей звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), блокирующие цитолитические антитела, иммунные комплексы и, возможно, иммунокомпетентные клетки, предупреждая их повреждающее действие на паренхиму трансплантата. Двойной (артериальный и портальный) приток крови к печени, синусоидальная структура микрососудистого русла, выстланного эндотелием без базальной мембраны, значительно повышают устойчивость донорской печени к ишемическому повреждению, являющемуся компонентом патогенеза отторжения.
Когда диагностирована мозговая смерть и принято решение о выполнении забора донорских органов, необходимо блокировать их повреждение путем поддержания циркуляции крови, ее оксигенации, сохранения диуреза, предотвращения инфекции и обеспечения нормотермии. Анестезиолог является при этом ключевой фигурой. Назначаются миорелаксанты, продолжается искусственная вентиляция легких с интенсивным кислородным насыщением крови. Насыщение гемоглобина артериальной крови не должно быть ниже 95 %, напряжение углекислого газа — не менее 25 мм рт. ст., центральное венозное давление — в пределах 80—120 мм вод. ст., диурез — 1 мл/(кг • мин). Если на фоне адекватной гидратации системное давление составляет менее 100 мм рт. ст., вводится допамин (2—10 мг/(кг • мин)), который в этой дозе увеличивает почечный кровоток. Назначается гепарин в дозе 5 мг/кг. Анестезиологическое обеспечение продолжается вплоть до остановки сердца.
Существует несколько вариантов изъятия печени из организма донора, хотя чаще оно проводится в рамках мультиорганного донорства. Независимо от отдельных технических нюансов, общими являются следующие принципы. В любом случае необходимо выделить элементы ворот печени — общий желчный проток, воротную вену, печеночную артерию и добавочные печеночные артерии, которые встречаются в 10—15 % случаев — левая ветвь от левой желудочной артерии или правая ветвь от верхней брыжеечной артерии. В последующем выполняется сосудистая реконструкция с созданием единого артериального ствола. После предварительной диссекции проводят канюлирование воротной вены через нижнюю брыжеечную вену и аорты над бифуркацией. После рассечения ножек диафрагмы производят доступ и пережатие аорты выше чревного ствола, а также пересечение нижней полой вены. Затем печень быстро промывается in situ через катетеры, установленные в воротной вене и аорте, охлажденным раствором Рингера, а затем Виаспаном (UW-раст-вором). Пересекаются все связки, фиксирующие печень к окружающим тканям, диафрагма вокруг нижней полой вены, над- и подпеченочный отделы нижней полой вены, аорта над и под чревным стволом (при необходимости под верхней брыжеечной артерией), желчный проток и воротная вена. После извлечения печени в лотке удаляют желчный пузырь и ее дополнительно промывают 1—2 л охлажденного до 4 °С UW-раствора, позволяющего обеспечить холодовую консервацию в контейнере в течение 24 ч до ее реваскуляризации.
Техника трансплантации печени. Непосредственно перед операцией пациенту выполняют общие анализы крови и мочи, коагулограмму, определяют уровень электролитов, сахара, билирубина, трансаминаз, мочевины и креатинина в крови, выполняют ЭКГ. Кроме очистительной клизмы назначают циклоспорин в дозе 10 мг/кг за 4 ч до операции, вводят антибактериальные и противогрибковые препараты.
В предоперационной больного укладывают на операционный стол на подогревающееся одеяло и выполняют катетеризацию подключичной и бедренной вен силиконизированными катетерами большого диаметра для обеспечения кавокавального шунтирования после удаления печени; кроме этого, проводят катетеризацию лучевой и бедренной артерий для определения артериального давления во время операции. Катетеризация контрлатеральной подключичной вены осуществляется для введения инфузионных сред во время операции и проведения катетера в легочную артерию с целью определения в ней давления. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Подготавливают к работе аппараты для быстрой инфузии жидкостей и для реинфузии крови. В запасе необходимо иметь 6— 10 л крови. Во время операции осуществляется мониторное наблюдение за артериальным давлением в лучевой, бедренной н легочной артериях, центральным венозным давлением, температурой тела, проводятся электрокардиография, пульсоксиметрия.
Анестезиолог заранее обсуждает с хирургом предположительный ход операции. Премедикация, как правило, не проводится из-за тяжелого исходного состояния больного. Вводный наркоз осуществляют тиопенталом натрия из расчета 3—5 мг/кг и кетамином — 1—2 мг/кг. В дальнейшем обезболивание достигается фентанилом и рогипнолом. Базовые анестетики не должны быть нефро- и гепатотоксичными. Закись азота не используется в связи с ее угнетающим действием на миокард. В обязательном порядке применяются миорелаксанты. Вентиляция легких после интубации трахеи осуществляется с положительным давлением (50 мм вод. ст.) на выходе для профилактики ателектазов. Основная задача анестезиолога во время операции заключается в поддержании в пределах нормы показателей гомеостаза и функции сердечнососудистой системы.
Условно операция делится на добеспеченочную, беспеченочную фазы и фазу реперфузии пересаженной печени. До удаления печени характерны высокий сердечный выброс и низкое сосудистое сопротивление. Вазодилатация обусловлена действием анестетиков, дренированием асцита, кровотечением и пережатием крупных сосудов. Если плазморасширители не дают эффекта, то вводят допамин в дозе 3—5 мг/(кг • мин).
Во время удаления печени из-за пережатая нижней полой вены возврат крови к сердцу уменьшается на 50 %. Если с помощью вено-венозного by pass (каво-кавального обхода) удается обеспечить возврат 40 % сердечного выброса, то последствия этого периода минимальны (рис. 1).
Рис. 1. Схема подключения вено-венозного обхода:
1 — нижняя полая вена, 2 — печеночная артерия, 3 — канюля в подмышечной вене, 4 — нижняя полая вена, S — канюля в воротной вене, б — канюля в подвздошной вене, 7 — центробежный насос. {Atlas of оту&п transplantation / Ed. Т. Starel et al. — New York; London: Gower Med. Publ., 1992.)
Необходимо учесть, что скорость кровотока по шунту не должна быть меньше 1 л/мин — в противном случае возможен тромбоз системы. При восстановлении кровотока в пересаженной печени возникает реперфузионный синдром, который проявляется гипотонией, брадикардией, аритмией и даже остановкой сердца. Возможны гиперкалиемия (до 7—12ммоль/л), ацидоз и снижение температуры тела на на 2 °С. Соответственно вводятся атропин, хлористый кальций, бикарбонат натрия. Газовый обмен в легких страдает редко, но необходима профилактика диортесс-синдрома и ателектазов; проводится также профилактика ОПН. В связи с большой кровопотерей (до 10 л) во время операции неизбежны массивные гемотрансфузии. Практика показала, что наиболее приемлемо переливание смеси из эритроцитарной массы и плазмы вместе с изотоническим солевым раствором без кальция в соотношении 1:1: 0,3, что позволяет создать гематокрит, соответствующий 26—28 %, и повысить свертываемость крови до необходимого уровня. Реинфузия крови начинается сразу же после удаления асцита и длится до начала анастомозирования желчевыводящего протока, позволяя сохранить до 50 % потерянной крови. Во время операции многократно выполняют электрокоагулограмму, позволяющую выявить коагулопатию, связанную с гемодилюцией и действием гепарина, который вводится при каво-кавальном шунтировании в дозе 500 ЕД или поступает при реперфузии из трансплантата. Возможно увеличение фибринолиза. Коррекция указанных изменений выполняется соответственно гемотрансфузией или введением небольших доз аминокапроновой кислоты. Может быть назначен протаминсульфат в качестве антагониста гепарина. Гиперкоагуляция встречается редко.
Рис. 6. Схема операции ортотопической трансплантации печени:
а — кожный разрез типа "мерседес", б — вариант операции с выполнением холедохо-холедохоанастомоза "конец в конец" на Т-образном дренаже; 1 — надпеченочный, 2 — подпеченочный анастомозы нижней полой вены, 3 — портальный, 4 — артериальный анастамозы, 5 — Т-образный дренаж. [Atlas of organ transplantaaon / Ed. Т. Starzl et al. — New York; London: Gower Med. PuM., 1992.)
Операцию начинают с подреберного билатерального доступа (рис. 6), который продлевается дополнительно по средней линии в сторону мечевидного отростка. После удаления асцитической жидкости пересекаются серповидная и левая треугольная связки. Затем в воротах печени выделяют общий желчный проток, воротную вену и печеночную артерию ближе к печени. Они пережимаются и пересекаются максимально близко от печени. Воротная вена канюлируется и включается вено-венозный шунт, позволяющий обеспечить отток крови из системы нижней полой вены на беспеченочном этапе операции. Эта процедура, введенная в широкую практику в 1983 г., позволяет значительно уменьшить кровотечение, связанное с высоким венозным давлением в системе нижней полой вены, сохранить хорошую функцию почек, уменьшить кровотечение и отек внутренних органов и, таким образом, значительно снизить летальность.
Гепатэктомия заканчивается пережатием и пересечением над- и подпеченочных отделов нижней полой вены и оставшихся не пересеченными ранее связок. После тщательного гемостаза трансплантат помещают в освободившуюся полость и выполняют наложение над- и подпеченочных каво-кавальных анастомозов атравматичными нитями 3/0—4/0 типа пролен. Перед окончанием наложения подпеченочного анастамоза печень через воротную вену промывается 0,5—1л физиологического раствора для того, чтобы удалить воздух и консервирующий раствор, содержащий в опасной для жизни концентрации калий. Затем накладывается анастамоз между воротными венами донора и реципиента проленом 4/0 и прекращается каво-кавальное шунтирование. Накладывается анастомоз между печеночными артериями донорской печени и реципиента проленом 6/0. Если печеночная артерия реципиента изменена и не может обеспечить достаточный кровоток, то используют подвздошную артерию донора, которую анастомозируют с аортой ниже отхождения от нее почечных артерий и донорской печеночной артерией. Желчный проток пересаженной печени анастомозируют с желчным протоком реципиента с оставлением Т-дренажа, выводимого на кожу, либо выполняют холангиоеюностомию. Это более редкий и менее предпочтительный способ отведения желчи, который применяется при несоответствии диаметров сшиваемых протоков, билиарной атрезии, склерозирующем холангите, холедохолитиазе, опухоли холедоха или плохом его кровоснабжении. Анастомозируют холедох рассасывающимся шовным материалом типа дексон, PDS с размером атравматичной нити 6/0—7/0.
После наложения анастомозов и тщательного гемостаза брюшную полость орошают раствором антибиотиков и устанавливают дренажи под диафрагму и правое и левое подпеченочное пространства. Брюшная полость ушивается в два этажа нерассасывающимися нитями.
Наиболее частым отступлением от общепринятой методики является использование при тромбозе воротной вены вставки из подвздошной вены донора между воротной веной пересаживаемой печени и местом слияния сосудов, образующих воротную вену реципиента. Иногда, при краевом расположении внутрипеченочного отдела нижней полой вены, удается удалить печень, не пересекая полую вену, а пережатием, перевязкой и пересечением отдельных печеночных вен, впадающих в нее. В этом случае подпеченочный отдел полой вены трансплантата перевязывается, а надпеченочный — анастамозируется по типу "конец в бок" с помощью бокового отжатия нижней полой вены реципиента. Эта методика трансплантации получила название "Piggy back". Она имеет преимущества из-за быстроты и меньшей травматичности выполнения.
После трансплантации печени все пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии. Продолжаются искусственная вентиляция легких и мониторное наблюдение.
Послеоперационный период. Основными задачами послеоперационного периода являются: стабилизация гемодинамики, профилактика легочных осложнений, стабилизация функции печени и показателей гомеостаза, иммуносупрессия и контроль за инфекционными осложнениями, профилактика язвенных осложнений со стороны пищеварительного тракта, питание больных и уход за раной. Послеоперационное введение обеспечивается вначале в условиях блока интенсивной терапии, а затем в трансплантационном отделении и амбулаторно. В блоке интенсивной терапии в течение минимум 18—24, а иногда и 72 ч осуществляется продленная искусственная вентиляция легких под мониторным наблюдением. Седативные и наркотические вещества, как правило, не вводятся. На фоне инфузионной терапии и применения циклоспорина часто отмечается артериальная гипертензия, которая на фоне коагулопатии может осложняться инсультом, поэтому назначаются диуретики, которые к тому же позволяют снизить уровень калия в крови при частых эпизодах гиперкалиемии. Проводятся физиотерапия и интенсивное отсасывание бронхиального секрета. Назначаются на 2— 5 сут. антибиотики широкого спектра действия в комплексе с противогрибковыми препаратами и антацидными средствами.
Основными иммуносупрессивными препаратами, применяемыми при трансплантации печени, являются стероиды, азатиоприн, циклоспорин, поли- и моноклональные антитела. Дозы и сочетания препаратов подбираются индивидуально для каждого пациента с целью предотвратить отторжение с минимальными побочными эффектами.
Во время операции, перед включением печени в кровоток, внутривенно вводится 1 г метилпреднизолона, а в последующие 6 сут. его доза постепенно снижается с 200 до 20 мг. Затем применяется преднизолон в таблетках по 20 мг (4 таблетки) в сутки с последующим снижением дозы в течение 6 мес. до 5 мг. Циклоспорин назначается перед операцией в дозе 10 мг/кг, во время операции его вводят внутривенно в дозе 1—2 мг/кг. После операции в течение первых нескольких суток продолжают внутривенное введение препарата в дозе 6 мг/кг с последующим переводом на пероральный прием. Доза препарата зависит от его концентрации в крови. В течение первых недель и месяцев она колеблется от 600 до 1000 нг/мл, во втором полугодии ее постепенно снижают до 200— 400 нг/мл. Стероиды и циклоспорин являются препаратами первого ряда и их используют в раннем и позднем послеоперационном периодах. В последние 5 лет циклоспорин постепенно уступает место препарату FK-506 (програф), который, обладая примерно таким же механизмом действия, в 100 раз мощнее и значительно реже вызывает послеоперационные осложнения.
Азатиоприн является препаратом второго ряда и назначается в связи с нефропатией, особенно обусловленной циклоспорином, который при этом используется в меньшей дозе или отменяется. В качестве третьего препарата азатиодрин применяют пациенты с высоким риском отторжения или при лечении последнего. Его доза колеблется от 0,5 до 2 мг/кг и регулируется в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов в общем анализе крови. При лейко- и тромбопении азатиоприн отменяется. Поли- и моноклональные антитела (антитимоцитарный глобулин или ортоклон) также являются препаратами второго ряда и назначаются в виде курса в течение 10— 14 сут. либо сразу же после операции больным с высоким риском криза отторжения или при развившемся отторжении. Антитимоцитарный глобулин применяется в дозе 20 мг/кг, ортоклон — 5 мг (одна ампула независимо от массы) внутривенно ежедневно. В первые 2—3 недели ежедневно выполняют общий анализ крови, определяют количество электролитов, сахара, показатели функции печени и почек, делают коагулограмму. Общее содержание белка, содержание амилазы, кальция и магния определяют дважды в неделю.
Т-дренаж в желчном протоке начинают пережимать при снижении уровня общего билирубина до 40 мкмоль/л и после холангиограммы, свидетельствующей о хорошей проходимости желчного протока. Через 3—4 недели после операции на фоне гладкого послеоперационного течения больного выписывают на амбулаторное лечение с последующим контролем в течение месяца дважды, а затем один раз в неделю. Через 1 год пациент проходит обследование в трансплантационном центре и получает долговременные рекомендации.
Осложнения. К осложнениям послеоперационного периода относят отсутствие функции пересаженной печени, отторжение, сепсис, технические осложнения.
Отсутствие функции печени сразу же после трансплантации встречается в 7—10 % случаев и обусловлено нестабильным состоянием донора и реципиента, длительной консервацией, отторжением или несколькими причинами одновременно. При этом отмечается уменьшение или отсутствие выделения желчи. Если ситуация не изменяется в течение 24—36 ч, то показана неотложная ретрансплантация печени. Единственной возможностью избежать это осложнение является тщательный отбор и выполнение операции у донора и реципиента.
Вероятность развития сверхострого криза отторжения после трансплантации печени очень мала и вообще спорна. Обычно диагноз такого криза устанавливают в случаях, если нет оснований объяснять плохую функцию низким качеством трансплантата, особенно в ситуациях, когда выполнено несколько безуспешных трансплантаций. Вместе с тем острое клеточное отторжение случается минимум у 90% пациентов обычно через 7—10 сут. после операции. Отмечается легкий или умеренный подъем билирубина или секретируемых ферментов — щелочной фосфатазы либо глютамилтранспептидазы. Желчь становится светлой и менее вязкой по консистенции. Хотя диагноз можно установить клинически, для окончательной диагностики выполняют биопсию печени, так как указанные состояния необходимо дифференцировать с ишемическими повреждениями, гепатитом (А, В, ни А ни В), цитомегаловирусом, простым герпесом, аденовирусом, сепсисом, осложнениями со стороны желчных путей. При легком или умеренном течении криза дополнительно вводят 1 г преднизолона однократно или несколько раз. При тяжелом или персистирующем течении лечение дополняют поли- или моноклональными антителами (курс в течение 7—14 сут) и азатиоприном.
Сепсис может быть связан с техническими осложнениями (желчным или кишечным свищем, артериальным тромбозом), наличием катетеров (венозных и уретрального), иммуносупрессией. Причиной сепсиса могут быть бактерии, вирусы (особенно цитомегаловирус и вирус простого герпеса), грибы и простейшие. Диагностика и особенно лечение сепсиса должны опираться на результаты микробиологического исследования. С целью исключения или подтверждения диагноза оперативно выполняются неинвазивные и инвазивные методы диагностики: УЗИ, компьютерная томография, лапароцентез, фиброгастродуоденоскопия, бронхоскопия с бронхиальным лаважем, люмбальная пункция и другие.
К серьезным техническим осложнениям относится артериальный тромбоз, так как пересаженная печень не может иметь коллатерального кровотока. Поэтому развиваются некроз печени, желчные свищи, бактериемия. Диагноз устанавливают с помощью допплеровского исследования кровотока и реже с помощью артериографии. При подтверждении диагноза показана ретрансплантация печени.
Желчный свищ может образовываться вследствие тромбоза печеночной артерии, но чаще появляется в месте холедохо-холедохоанастомоза и диагностируется с помощью холангиографии через Т-дренаж. В большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство, которое может заключаться в наложении дополнительных швов или повторном наложении анастомоза.
Кровотечение обычно возникает в раннем послеоперационном периоде и связано с неадекватным гемостазом и наложением швов. Как правило, необходимо повторное оперативное вмешательство с устранением причины кровотечения.
Лекарственные осложнения обусловлены токсичностью иммуносупрессивных средств. При назначении циклоспорина может отмечаться нефропатия и значительно реже — гепатопатия, артериальная гипертензия, гиперкалиемия, гирсутизм, гиперплазия десен, т. е. необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. Использование стероидов может привести к синдрому Кушинга, ожирению, остеодистрофии и другим осложнениям. Единственный выход из данной ситуации также заключается в максимально разумном уменьшении дозы препарата. Специфическими осложнениями, связанными с иммуносупрессией и особенно с назначением антилимфоцитарных антител, являются лимфопролиферативные заболевания, вызываемые вирусами семейства герпес. Вследствие угнетения Т-звена лимфоцитов на фоне инфекции образуются лимфомы из В-лимфоцитов. Клиника заболевания очень разнообразна и зависит от локализации лимфомы. Лечение заключается в назначении противовирусных препаратов, из которых наиболее эффективен ганцикловир, и уменьшении иммуносупрессивных препаратов.
Результаты трансплантации печени. К настоящему времени годичная выживаемость больных после трансплантации печени составляет в среднем 90 %. Исход операции во многом зависит от основного заболевания. Отличные результаты и отсутствие рецидивов заболевания имеют место при травмах и метаболических нарушениях, при первичном билиарном циррозе, склерозирующем холангите; хорошие результаты с низкой частотой рецидивов или их отсутствием бывают при гепатитах А и С и билиарной атрезии, средние — при гепатитах В и фульминантном течении заболевания, плохие результаты и высокая частота рецидивов — при опухолях печени, хотя эти заболевания и не являются противопоказанием к трансплантации из-за отсутствия альтернативы. Поэтому сейчас показания к пересадке у пациентов с раком печени расширены, так как трансплантация ее позволяет добиться пятилетней выживаемости в 40 % случаев при холангиокарциномах, в 63 % — при гемангиоэндотелиомах, в 67 % — при гепатобластомах, в 43 % — при гепатомах. Наибольшая продолжительность жизни после пересадки печени, по данным ежегодника "Клиническая трансплантология", издаваемого в Лос-Анджелесе П. Терасаки, составляет 25 лет. Самому старому реципиенту сейчас 84 года (8 лет после трансплантации печени). 12 сут. — наиболее ранний возраст, в котором пересажена печень, продолжающая хорошо функционировать спустя 3 года. Наиболее старому донору было 85 лет, и эта печень спустя 2 года хорошо функционирует в организме реципиента. Наиболее продолжительный срок жизни после ретрансплантации печени составляет 13,5 года (состояние пациента продолжает оставаться удовлетворительным). Наибольшая продолжительность жизни при несовместимости донора и реципиента по группе крови составляет 7 лет. Максимальный срок выживания без иммуносупрессии — 15 лет. Самый большой срок выживания при одновременной пересадке печени и почки 11 лет, печени и поджелудочной железы — 6 лет.
Таким образом, трансплантация печени является методом выбора при лечении многих ее заболеваний. Клиническая программа становления этого раздела сложна, многогранна, требует специальной подготовки медицинского персонала и четкой организации его работы.